2022年6月23日18时许，莱芜区山东省万兴食品有限公司污水处置站产生一路中毒和窒息变乱，造成2人殒命，直接经济损失443余万元 。
变乱产生后，市委、市当局重要辅导和省应急厅重要掌管人高度器沉，相继作出批示批示，要求做好善后工作，迅快查明变乱原因，依法依规依纪端庄处置，坚定预防类似变乱再次产生 。市应急局重要掌管人携带专家连夜赶赴现场，领导发展变乱调查驯良后处置工作 。区委、区当拘陌有关部门掌管同道第一功夫赶赴现场，组织发展应急措置驯良后处置工作 。
凭据《中华人民共和国安全出产法》《出产安全变乱汇报和调查处置条例》（国务院令第493号）等司法律规划定，莱芜区人民当局连夜成立了由区辅导任组长，区应急局、区总工会、区农业村落局、市公安局莱芜分辨局、市生态环境局莱芜分局、区商务综合服务中心和杨庄镇人民当局为成员的济南市莱芜区“6·23”山东省万兴食品有限公司污水处置站通常中毒和窒息变乱调查组（以下简称变乱调查组），并约请区纪委监委、区检察院派员参与 。区纪委监委同步成立问责追责组，对有关责任单元和人员提出了问责建议 。凭据变乱调查必要，礼聘两名专家参加变乱调查工作 。市应急局成立重要掌管人任组长的变乱调查领导幼组，有关业务处室重要掌管人全程参加、领导变乱调查处置工作 。
变乱调查组依照“科学严谨、依法依规、疑神疑鬼、注沉实效”准则和“四不放过”要求，通过现场勘测、调查取证、综合分析和专家论证，查了然变乱产生经过、原因、应急措置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了变乱性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单元处置建议和变乱防备整改措施 。现将有关情况汇报如下：
一、变乱单元根基情况
（一）山东省万兴食品有限公司根基情况
山东省万兴食品有限公司成立于2006年11月，注册地址为济南市莱芜区杨庄镇万兴路1号，注册本钱6100万元，类型为有限责任公司(天然人投资或控股)，法定代表人柳**，统一社会信誉代码：913712007953******，现有员工203人，重要从事姜蒜等农产品腌渍、加工、脱水、快冻及销售，2021年主交易务收入16.9亿元 。公司下设脱水部、大蒜部、生姜部等出产经营部门，同时设置财政部、人事部、风控部、办公室及污水处置站等后勤保险部门 。
山东省万兴食品有限公司所属涉事污水处置站位于厂区西南侧 。2012年，山东金来建设集团有限公司实现土建工程施工，济南微华源环�？萍加邢薰臼迪稚璞缸爸煤偷魇� 。重要处置出产车间产生的污水，呈器材方向安插，污水处置站器材长约118米，南北宽约52米 。污水处置站有调节池、2个气浮池、2个污泥脱水池、1个污泥脱水机房、1个鼓风机房、3个水解酸化池、3个好氧池、中央水池净水池、过滤间、二沉池 。事发前有员工6人：别离为站长朱**，腹鼐长赵*，操作工张**、赵**、司**、张* 。
（二）污水处置工艺及变乱设施根基情况
1.污水处置工艺
腌渍水和大蒜水混合水经过格栅渠后进入调节池，后通过污水泵抽至气浮池（2个），而后通过水解酸化池（3个）、好氧池（3个）进行处置，处置后进入中央水池，再经过滤间分离出净水和污泥，净水排进市政污水管网进行再处置 。在进气浮池前管路内加片碱调节污水PH值，加聚铝和酰胺阴离子推进污水中悬浮物絮凝 。大蒜水重要是含有大蒜素蹬仔机物，腌渍水含植物淀粉，姜皮等物质，气浮池盐分含量在7000毫克/升左右，PH值在6.0左右 。
2.变乱设施情况
气浮池安插在污水处置站的西北侧（见图1），器材长14.5米，南北宽11.35米，深3米，设计的平台逾越地面5.5米 。气浮池现有2个，该企业对气浮池自北向南顺次编号为1号、2号，气浮池内靠近西侧设置隔墙（隔墙高度1.7米），隔墙西部为曝气区域 。变乱产生在2号气浮池西侧曝气区内靠南部（见图2），变乱产生后，经现场观测，隔墙西侧曝气区露出曝气管和曝气头，曝气头下部的污水深63厘米 。2020年9月，该企业对气浮池顶部和四个侧面加设钢模结构膜材，施工单元是山东世膜结构工程有限公司，膜材面积计算297.62平方米（东侧面积59.38平方米，西侧面积62.41平方米，南北侧面积38.66平方米，顶棚面积137.16平方米），两个进出口门面积4.32平方米，两个窗面积1.28平方米；膜材选取“浙江星益达1300克/平方米”膜材，钢材选取国标Q235，底漆选取专用污水池防锈漆，面漆选取氟碳漆 。
经过对2号气浮池底部空间气体成分取样检测，检测了局显示有毒有害气体重要成分是硫化氢、一氧化碳、氨等混合气体 。
（一）变乱产生经过二、变乱产生经过及应急措置情况图2 气浮池变乱现场图
2022年6月20日，山东省万兴食品有限公司在日常巡检中发现污水处置成效不好，腹鼐长赵*铺排操作工司**、张*于6月22日13时左右去气浮池抽水，至19时关泵终场抽水 。6月23日7时，司**、张*再次抽水10分钟左右，发现2号气浮池有2组曝气头脱落，不能正常工作 。当全国午17时50分，赵*电话铺排张**去检建2号气浮池曝气头，张**喊上赵**于17时52分左右达到现场，张**进入2号气浮池底部执行检建曝气头作业，赵**站在气浮池上面掌管护理，张**在气浮池底部弯腰进行作业时倒在气浮池污水中，赵**施救无效后脱离气浮池进行呼救，吓做到赵*，注明情况后，持续跑到污水处置站办公室呼救 。赵*当即赶到气浮池，在无任何防护措施的情况下下到气浮池底部进行施救 。赵**及副厂长朱*、宋**、站长朱**等接济人员赶到后发现赵*、张**趴在气浮池底部 。
（二）变乱应急措置和汇报情况
18时左右，宋**拨打120，朱*将情况电话汇报给公司掌管人柳**，并联系杨庄镇卫生院 。柳**接到电话后，当即电话汇报给杨庄镇当局 。现场接济人员在透风确认安全后，职工韩**腰上栓上绳子，穿戴正压式呼吸器，下到气浮池中的台子上别离将赵*、张**急救到气浮池上面 。此时，杨庄镇卫生院人员已赶到，便在气浮池上面给两人进行心肺复苏 。18时38分左右，120急救车达到变乱现场，将两名伤者送到济南市莱芜人民医院（新城院区）进行救治 。22时45分，赵*、张**经医院急救无效颁发殒命 。
目前善后抚恤工作已实现 。
（三）警示教育发展情况
凭据《山东省安全变乱现场警示教育法子（试行）》（鲁安办发〔2022〕9号）划定，6月28日下午，莱芜区组织全区副区级以上辅导干部、各街路（镇）党政重要掌管人、行业监管部门重要掌管人和分管掌管人、部门沉点行业企业重要掌管人共160余人参与的全区安全出产警示教育大会 。区委书记亲自带队到事发地址发展安全出产警示教育活动，并从充分认清当前全区安全出产局势、提高政治站位切实做好安全出产工作、全面发展隐患排查整治、坚定遏造各类变乱产生等方面做了讲话，要求深刻汲取教训，举一反三，采取有效措施，预防同类变乱再次产生，确保全区安全出产局势持续不变好转 。
（四）“四位一体”工作发展情况
变乱调查组依照《山东省当局安委会办公室关于“四位一体”加强变乱调查处置工作的通知》（鲁安办发〔2022〕5号）要求发展了有关调查，未发现行业主管部门、监管部门及属地当局有关人员在廉政建设、涉黑涉恶等方面存在问题 。但在安全出产、干部风格方面，有关行业主管部门、监管部门及属地当局存在工作不严不细的问题，督促事发企业落实安全出产主体责任、强化对有限空间作业辨识治理、发展隐患排查治理、加强应急接济能力建设等方面存在履职尽责不到位的情况 。
三、变乱产生原因和性质
（一）直接原因
张**在未进行透风检测、无任何防护措施的情况下进入气浮池（有限空间）内进行检维建作业，吸入硫化氢蹬仔毒有害气体中毒致死，是变乱产生的直接原因 。赵*在无任何防护措施的情况下盲目施救，吸入硫化氢蹬仔毒有害气体中毒致死，导致变乱扩大 。
（二）间接原因
1.山东省万兴食品有限公司安全出产主体责任落实不到位 。作业现场安全治理混乱，作业人员安全防护意识差，没有佩带安全防护用品，作业现场没有建设专职安全治理人员进行作业防护 。
2.山东省万兴食品有限公司安全教育培训不到位 。对员工的安全出产教育和培训不到位，出格是对有限空间作业现场掌管人、监护人员、作业人员、应急接济人员的专项安全培训不到位，涉事人员安全意识淡薄，不足有限空间作业安全防控根基知识和应急措置能力 。
3.山东省万兴食品有限公司有限空间作业审批流于大局 。本次有限空间作业未推广作业票审批手续，未进行安全技术交底微风险分析，未严格执行有限空间作业“先透风、再检测、后作业”的要求，作业人员和施救人未穿戴防护用品，作业现场未建设应急接济设备设施 。
4.山东省万兴食品有限公司应急措置能力不及 。未针对有限空间作业造订切实有效的应急措置规划，现场应急接济器材建设不到位 。险情产生后，现场不足科学有效的指挥和措置，盲目施救，造成变乱扩大 。
5.有关行业主管部门、监管部门及属地当局存在工作不严不细的问题，今年以来未对该企业污水池算帐作业等沉点、关键环节进行有效的监督查抄 。
（三）变乱性质
经调查认定，莱芜区“6·23”山东省万兴食品有限公司污水处置站通常中毒和窒息变乱是一路出产安全责任变乱 。
四、对变乱责任人和责任单元的处置建议
(一）免于追责的人员
1.赵*，男，山东省万兴食品有限公司污水处置站腹鼐长，本次污水处置站2号气浮池曝气头检建作业的具体执行者 。执行有限空间作业有关造度要求不到位，没有推广有限空间作业“先透风、再检测、后作业”的要求，没有推广有限空间作业审批，没有教育督促作业人员佩带劳动防护用品，变乱产生后盲目施救，导致变乱扩大，对变乱的产生负有重要治理责任，鉴于其在变乱中殒命，免于查究其责任 。
2.张**，男，山东省万兴食品有限公司污水处置站操作工，未佩带劳动防护用品进入气浮池（有限空间）内检建曝气头，对变乱的产生负有直接责任，鉴于其在变乱中殒命，免予查究其责任 。
（二）建议移交司法机关的责任人员
朱**，男，山东省万兴食品有限公司污水处置站站长，污水处置站安全治理第一责任人，本次污水处置站2号气浮池曝气头检建作业的掌管人、组织者 。没有对有限空间作业推广教育、培训职责，没有对本次作业进行危险源辨识和评估，没有落实本单元沉大危险源的安全治理措施，没有查抄并实时排查出产安全变乱隐患，没有实时发现并造止和纠正违章作业、违反操作规程的行为，没有督促查抄现场人员推广“先透风、再检测、后作业”的作业要求 。违反了《中华人民共和国安全出产法》第二十五条第一款第（二）、（三）、（五）、（六）项之划定，对变乱的产生负有直收受理责任，涉嫌组成犯罪，凭据《出产安全变乱汇报和调查处置条例》（国务院令第493号）第三十二条第四款之划定，建议司法机关立案窥伺 。
（三）对企业有关人员的处置建议
1.柳**，男，山东省万兴食品有限公司法定代表人，本单元安全出产第一责任人 。未有效监督执行本单元安全出产规章造度和操作规程，未有效发展安全风险分级管控和隐患排查治理双沉预防工作，对本次职工违章进行有限空间作业失察，对变乱产生负有重要辅导责任，违反了《中华人民共和国安全出产法》第二十一条第（二）、（五）项之划定，建议由莱芜区应急局凭据《中华人民共和国安全出产法》第九十五条第一项之划定，处上一年年收入百分之四十的�？睿�16.51万元） 。
2.吕**，男，山东省万兴食品有限公司副总经理，本单元安全出产工作的分管掌管人 。组织本单元安全教育培训和应急演练工作不到位，未对本次有限空间作业进行危险源辨识和评估，查抄本单元安全出产情况实时解除隐患不到位，对变乱产生负有沉要辅导责任，违反了《中华人民共和国安全出产法》第二十五条第一款第（二）、（三）、（五）项之划定，建议由莱芜区应急局凭据《中华人民共和国安全出产法》第九十六条之划定，处上一年年收入百分之三十的�？睿�9.05万元） 。对其违法违规行为建议由区纪委监委立案审查，拟赐与其党内严沉忠告处罚 。
3.朱*，女，山东省万兴食品有限公司行政副厂长，分管污水处置站工作 。对职工有限空间作业的教育培训不到位，没有组织发展危险源辨识和评估，对本次职工违章进行有限空间作业失察，对变乱产生负有辅导责任，违反了《中华人民共和国安全出产法》第二十五条第一款第（二）、（三）、（六）项之划定，建议由莱芜区应急局凭据《中华人民共和国安全出产法》第九十六条之划定，处上一年年收入百分之三十的�？睿�2.41万元） 。
4.吴*，男，山东省万兴食品有限公司安全员，未推广安全出产治理职责，未有效组织本单元安全出产教育和培训，没有组织发展危险源辨识和评估，对本次职工违章进行有限空间作业失察，对变乱产生负有责任，违反了《中华人民共和国安全出产法》第二十五条第一款第（二）、（三）、（六）项之划定，建议由莱芜区应急局凭据《中华人民共和国安全出产法》第九十六条之划定，处上一年年收入百分之三十的�？睿�1.46万元） 。
（四）建议赐与问责、政务处置人员和单元
1.李**，男，中共党员，杨庄镇党委委员、腹仳长，分管杨庄镇安全出产监督治理工作 。对工作铺排部署不到位，督促企业落实安全出产主体责任不力，对变乱产生负有重要辅导责任，建议对其立案调查，赐与政务忠告处罚 。
2.李**，男，中共党员，杨庄镇党委书记 。对安全出产工作抓得不严，落实安全出产监督查抄工作不到位，对变乱产生负有沉要辅导责任，建议对其诫勉发言 。
3.许*，男，中共党员，区应急治理局安全出产基础科掌管人 。今年以来对山东省万兴食品有限公司发展安全出产监督查抄不到位不深刻，履职缺失，对变乱产生负有治理责任，建议对其传递品评并责令其作出深刻书面查抄 。
4.潘**，男，中共党员，区应急治理局正科级干部，分管工贸行业安全出产监督治理 。对山东省万兴食品有限公司的安全出产监督治理履职不到位，对有限空间作业监督查抄不力，对变乱产生负有辅导责任，建议责令其作出深刻书面查抄 。
5.赵**，男，中共党员，区应急治理局党委书记、局长，对山东省万兴食品有限公司的安全出产监督治理履职不力，对变乱产生负有沉要辅导责任，建议责令其在全区安全出产警示教育大会上公开检讨 。
6.刁**，男，中共党员，区农业村落产业办公室掌管人 。对山东省万兴食品有限公司的日常监督查抄不全面，对变乱产生负有治理责任，建议对其传递品评 。
7.闫**，男，中共党员，区农业村落局副局长，分管农业产业化工作 。对山东省万兴食品有限公司安全出产督促要求不力，对变乱产生负有辅导责任，建议责令其做出深刻书面查抄 。
8.对区农业村落局在全区领域内进行传递品评，责成区农业村落局向莱芜区委、区当局作出深刻查抄 。
9.对区应急治理局在全区领域内进行传递品评，责成区应急治理局向莱芜区委、区当局作出深刻查抄 。
10.对杨庄镇党委、当局在全区领域内进行传递品评，责成杨庄镇党委、当局向莱芜区委、区当局作出深刻查抄 。
（五）建议对责任单元的处置建议
山东省万兴食品有限公司 。落实安全出产主体责任不到位，未有效发展安全风险分级管控和隐患排查治理双沉预防工作，未教育督促本单元职工严格执行安全出产规章造度和操作规程，没有组织发展危险源辨识和评估，对本次有限空间作业组织不缜密、不仔细，对职工违章进行有限空间作业失察，导致本次变乱产生，违反了《中华人民共和国安全出产法》第四十一条第一、二款，第四十四条第一款之划定，建议由莱芜区应急局凭据《中华人民共和国安全出产法》第一百一十四条第一款第（一）项之划定，对其处以90万元的�？� 。
五、变乱防备和整改措施建议
（一）要全面深刻反思变乱教训 。全区各级各部门要深刻反思和汲取本次中毒和窒息变乱教训，深刻分解变乱原因，举一反三，坚定落实“三管三必须”和“一岗双责”要求，对全区各行业企业，沉点出产区域、出产环节进行全面的隐患排查，强化法律力度，落实监管责任，督促企业全面落实安全出产主体责任，坚定杜绝类似变乱再次产生，确保安全出产局势不变好转 。
（二）成立美满的有限空间作业规章造度和规程 。企业掌管人应组织专人成立健全并落实有限空间作业安全责任造度，有限空间作业审批造度，有限空间作业现场安全治理造度，有限空间作业分管掌管人、作业现场掌管人、安全治理人员、监护人员、作业人员、应急接济人员安全培训教育造度，有限空间作业应急治理造度，以及有限空间作业安全操作规程 。
（三）对有限空间作业有关人员进行专题教育培训 。企业当真发展应急治理部《有限空间作业安全领导手册》和4个专题系列折页（应急厅函〔2020〕299号）专题教育培训，企业重要掌管人、安全总监及安全治理人员、有限空间作业人员三类沉点人员要做到必学必训、应知应会，具备相应的安全意识、安全素质和安全技术、自救互救和应急措置能力 。
（四）沉新组织对有限空间进行辨识 。企业应组织人员对本企业的有限空间进行再辨识，确定有限空间的名称、数量、地位以及危险有害成分等根基情况，成立有限空间治理台账，载明有限空间重要危险有害成分、可能变乱后果、防护要求、作业主体、审批掌管人、现场掌管人；建设安全帽、全身式安全带、三脚架、安全绳，以及与作业环境危险有害成分相适应的检测报警仪器、正压式呼吸器等劳动防护用品并可能正常使用 。
（五）进一步规范有限空间现场作业治理 。企业应严格推广有限空间作业票审批手续，进行安全技术交底或风险分析，执行有限空间作业“先透风、再检测、后作业”的要求，作业人员按要求穿戴防护用品，作业现场建设齐全有效的应急接济设备设施 。
（六）假造美满的有限空间作业变乱应急预案 。企业要凭据《出产经营单元出产安全变乱应急预案假造导则》（GB/T29639-2020）的要求，假造齐全的应急预案，假造齐全、科学、合理、有效、可行的有限空间作业安全变乱专项应急预案或现场措置规划，并凭据有关要求进行培训和演练，提高员工的应急措置能力 。
济南市莱芜区“6·23”山东省万兴食品有限公司
污水处站通常中毒和窒息变乱调查组
2022年7月6日
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